TCLE – Avaliação Neuropsicológica (Criança/Adolescente)

TCLE – Avaliação Neuropsicológica (Criança/Adolescente)

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participação em avaliação neuropsicológica.

Serviço e Profissional

1. Identificação do(a) responsável legal

2. Identificação do(a) Avaliado(a)

3. Finalidade da avaliação

A avaliação visa compreender o funcionamento cognitivo, emocional e comportamental do(a) menor, para subsidiar orientações clínicas, educacionais e sociofamiliares e, quando pertinente, a emissão de documentos psicológicos (relatório, laudo, parecer), conforme autorização do(a) responsável legal.

4. Procedimentos previstos e logística

  1. Entrevistas clínicas e anamnese com o(a) responsável e com o(a) menor;
  2. Observação clínica;
  3. Aplicação de instrumentos psicológicos padronizados e testes regulamentados (SATEPSI);
  4. Coleta de informações complementares (escola/saúde), quando necessárias e autorizadas;
  5. Devolutiva dos resultados ao(à) responsável e, quando adequado, ao(à) menor, em linguagem acessível.

Carga horária estimada: 5-8 sessões (60–120 min cada)

Local e condições de aplicação: Sala de Psicologia da Defensoria Pública de Alagoas

5. Riscos, desconfortos e benefícios esperados

Cansaço, frustração, tédio, evocação de conteúdos emocionais sensíveis. O(a) responsável e o(a) menor podem solicitar pausas e interromper qualquer procedimento.

Melhor compreensão do perfil de habilidades/dificuldades, apoio à tomada de decisão pela família e rede (escola/saúde), indicações de manejo/intervenção.

6. Voluntariedade, direitos e deveres

  • A participação é voluntária. O(a) responsável pode revogar o consentimento a qualquer tempo, sem prejuízo do cuidado na rede;
  • O(a) responsável e o(a) menor podem recusar perguntas/tarefas que gerem desconforto;
  • Compromisso de comparecimento pontual e de fornecer informações verídicas relevantes ao processo.

7. Confidencialidade e seus limites

As informações são confidenciais e registradas em prontuário. O sigilo será respeitado, exceto nas hipóteses previstas em lei/normas éticas (risco iminente, requisição judicial), com comunicação restrita ao estritamente necessário. Em equipe/rede, compartilha-se apenas o necessário ao objetivo do atendimento. Documentos psicológicos circularão apenas conforme autorizações deste TCLE.

8. Tratamento e guarda de dados (LGPD e normas)

Os dados pessoais e sensíveis serão tratados para finalidade exclusiva da avaliação e emissão de documentos autorizados, com acesso restrito ao profissional e guarda conforme normas da Psicologia e políticas institucionais. O(a) responsável pode solicitar acesso às informações do prontuário e aos documentos decorrentes.

10. Contato com terceiros (Escola)

Observação: Com a autorização para contato com a escola, será enviado o Ofício de Solicitação de Registros e Informes Pedagógicos, que explicita a importância do relatório escolar para subsidiar a avaliação neuropsicológica. Envios/recebimentos serão preferencialmente realizados por meios oficiais/seguros, com registro em prontuário (data, conteúdo e destinatário).

11. Autorização para registro de áudio (opcional)

12. Emissão e circulação de documentos

Poderão ser emitidos documentos psicológicos (declaração, relatório, laudo, parecer), compatíveis com a finalidade informada nesta avaliação. A circulação será restrita ao(à) responsável e/ou autoridade requisitante identificada neste TCLE.

13. Esclarecimentos finais e assinaturas

Declaro ter recebido informações claras sobre objetivos, procedimentos, riscos/benefícios, direitos/deveres, sigilo e seus limites, bem como sobre alternativas disponíveis. Tive oportunidade de fazer perguntas e obtive respostas satisfatórias. Concordo com a participação do(a) menor na avaliação descrita.

Termo de Privacidade e Consentimento Informado

Art. 1º – Finalidade do Tratamento dos Dados. As informações pessoais, clínicas e históricas fornecidas serão utilizadas exclusivamente para a realização de avaliação clínica e/ou neuropsicológica, conforme resoluções do CFP e legislações vigentes, para subsidiar o processo diagnóstico, elaboração de documentos técnicos e orientações terapêuticas.

Art. 2º – Sigilo e Confidencialidade. Todos os dados serão tratados com sigilo profissional (Código de Ética do Psicólogo), sem divulgação a terceiros sem consentimento expresso do responsável legal, salvo nos casos previstos em lei.

Art. 3º – Base Legal e Proteção de Dados. O tratamento observará a LGPD (Lei nº 13.709/2018), garantindo segurança, integridade e uso restrito dos dados à finalidade declarada.

Art. 4º – Compartilhamento de Informações. O compartilhamento ocorrerá apenas com consentimento expresso do responsável ou por determinação legal, sempre com registro em prontuário.

Art. 5º – Direitos da Pessoa Atendida. É assegurado solicitar acesso, correção de dados, revogação do consentimento (ressalvadas obrigações legais/éticas) e informações sobre o período de guarda dos registros.

Art. 6º – Profissional Responsável. Luan Gama Wanderley Leite — Psicólogo/Neuropsicólogo — CRP-15/3328.

Art. 7º – Declaração de Consentimento. Declaro que li e compreendi o termo e autorizo, de forma livre e esclarecida, o tratamento dos dados pessoais e sensíveis fornecidos, exclusivamente para a finalidade de anamnese e avaliação clínica/neuropsicológica. A revogação poderá ocorrer a qualquer momento por solicitação escrita, sem prejuízo da licitude do tratamento realizado anteriormente.

Tempo médio de preenchimento: 5–10 min.

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